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協会けんぽ以外の方

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予約方法

お電話でご予約する場合

  072-224-1717(日・祝除く 9:00~16:00)

メールフォームから仮申込みする場合

  下記手順に沿ってお申し込みください。

仮申込み手順
・ホームページから仮申し込みが行えます。
 仮申し込み完了後、ベルクリニック担当者からご連絡させていただきます。
 ※希望日でのご予約を確約するものではございません。

・メール送信後、2週間連絡がない場合は当クリニックにご連絡ください。

STEP1:オプション・コースをご確認ください。
 >>各種チェックコースはこちら
 >>オプション一覧はこちら

STEP2:営業日カレンダーで営業日をご確認ください。

2024BC営業日カレンダー
※担当者から折り返し連絡させていただいた際に、既に予約枠が埋まっている場合がございます。
 あらかじめご了承下さい。


STEP3:ページ下部の仮申し込みフォームにて受診希望日・コースなどお申し込みください。
     送信後、自動返信メールが届きます。

STEP4:担当者からお電話にてご連絡いたします。
     (お電話でのご連絡が難しい方は、メールにてご連絡いたします。)

STEP5:申し込み完了


特別日

日曜ドック

  日曜日しかご都合が合わない方でも年に数回程度、日曜日の人間ドックを実施しております。

レディースデイ

  女性だけの健診日を設けております、女医が婦人科を担当し受診者もすべて女性なので安心です。
  (女性の専門医をはじめ女性スタッフ中心に検査を致します。)

  ※日曜ドック・レディースデイを行っていない月もございます。
   詳しくは【営業日カレンダー】にてご確認ください。


仮申込みフォーム
必要事項を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
漢字氏名
かな氏名
性別
生年月日
 年   月   日 
年齢(半角数字)
送付先住所
受診案内および健診結果等をお送りします。
郵便番号 -
都道府県
市区町村
ビル名等
日中連絡可能な電話番号
 -   - 
折り返しのご連絡希望時間
第1希望日
 年   月   日 
第2希望日
 年   月   日 
第3希望日
 年   月   日 
受診希望時間帯
ご希望日に関する注意事項
ご希望日はこちらから連絡した際の予約処理をスムーズにするためのものであり、
日程のお約束をするものではございません。


・処理の都合上、直近のご希望日をお選びいただいた際、
ご希望日を過ぎてのご連絡になる可能性がございます。
ご希望日に関する注意事項
ご希望コース
その他のコース
胃検査
契約によってキャンセルできない場合がございます。 胃カメラ、鎮静剤は別途振替費用が発生する場合がございます。
子宮がん検査希望の有無必須マーク
マンモグラフィ検査希望の有無必須マーク
乳腺エコー検査希望の有無必須マーク
メールアドレス
【お願い】 確認メールを確実に送付させていただくため迷惑メール対策等で ドメイン指定受信をされている方は「support@bellclinic.ne.jp」から受信できるよう設定、または解除をお願いします。
メールアドレス【確認用】
勤務先名称
健康保険組合
※生長会健保所属の方は、所定のお申し込み方法(サイト)からお申し込みください。 ※全国健康保険協会(協会けんぽ)の皆様は【こちら】からお申し込みください。
被保険者との関係
保険者番号
記号
番号
特定健診受診券番号
※40歳以上の方で受診券をお持ちの方のみ入力して下さい
PET検査の有無
(自己負担金額税抜¥100,000)
PET検査は健診日2週間前までに協力施設にて行います。 折り返しご連絡させていただいた際に日程調整いたします。
PET検査の有無必須マーク
PET検査は健診日2週間前までに協力施設にて行います。 折り返しご連絡させていただいた際に日程調整いたします。
糖尿病で治療中
閉所恐怖症
心臓ペースメーカー
埋め込み型除細動器:ICD
体内金属
MRI検査の有無
※MRI検査を追加をご予定の場合は必ず有を選択して MRIに関する設問の選択をお願いします。
重要
以下の①~④に1つでも該当する方は、安全性を優先し検査を受けることができません。
何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

①心臓ペースメーカー・人工内耳・神経刺激装置などの体内電子機器を埋め込まれている方
②眼球内に金属片・金属粉が混入している可能性のある方
③≪女性の方のみ≫妊娠中、または妊娠の可能性のある方
④入れ墨をされている方(広範囲の入れ墨:体幹~上腕・大腿)
重要項目確認
MRI検査箇所
ご要望・その他
(例)追加オプションやご希望等
個人情報の取り扱いについて
当法人は、的確な保健・医療・介護サービスを提供させていただく為に、患者様及び利用者様の保健・医療・介護情報等が必要です。
信頼関係を築き安心してサービスを受けていただくためには、患者様及び利用者様の個人情報を適切に保護することが重要な責務と位置付け、その取扱いについて次のとおり定めこれを遵守いたします。

個人情報保護に関する法律を遵守し、安全に管理します。
患者様・利用者様の個人情報の不正・紛失・破壊・漏洩を防止し、安全で正確な管理に努めています。
患者様・利用者様の個人情報を適正に扱うため、責任者を配置し、
職員教育を実施し啓発を図っています。
患者様・利用者様の情報は、診療及び運営管理に必要な範囲においてのみ収集し、当該利用目的以外については、
使用いたしません。
個人情報保護措置の運用や内容を定期的に見直し、改善に努めています。
当法人事業(保健医療福祉サービス)の運営管理又は診療上、個人情報を第三者に知らせる必要がある場合は、必要性等十分に検討し、個人情報を保護するように努めます。
当法人施設では、一部の検査を外部の検査会社に委託する場合があり、
情報が不適切に扱われないように配慮しています。

法令等に従い主に第三者に通知する項目

ご家族への病状説明
処方箋提出先薬局
診療報酬請求に伴う業務
行政機関への報告・届出書等
ご紹介先の医療機関や他の医療機関からの照会等
当法人での医療従事者等における教育・実習・研究等
その他厚生労働省による「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」に則したもの

当施設における利用者様及び患者様の個人情報の利用目的について

当法人(ベルクリニック・ベルクリニック診療所)では、
利用者様及び患者様の個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いと管理には万全の体制で取り組んでいます。

1.施設内での利用
1.利用者様及び患者様に提供する健診・医療サービス
2.医療保険事務
3.会計・経理
4.健診・医療事故等の報告
5.施設内実習への協力
6.利用者様及び患者様への健診・医療サービスの向上
7.健診・医療の質の向上を目的とした施設内症例研究
8.その他、利用者様及び患者様に係る管理運営業務
2.施設外への情報提供としての利用
1.他の病院、診療所、薬局などとの連携
2.他の医療機関等からの照会への回答
3.患者様の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4.検体検査業務等の業務委託
5.ご家族等又は法定代理人への病状説明
6.保険事務の委託
7.審査支払機関へのレセプトの提出
8.審査支払機関または保険者からの照会への回答
9.委託を受け実施した健診における委託契約先への結果通知等
10.医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
11.その他、患者様への医療保険事務に関する利用
3.その他の利用
1.健診・医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2.外部監査機関への情報提供

※上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項が
ある場合には、その旨を担当窓口までお申し出下さい。
※お申し出がないものについては、
同意いただけたものとして取り扱わせていただきます。
令和5年4月1日
社会医療法人 生長会 理事長 亀山 雅男
ベルクリニック 所長 新井 桂介

※個人情報の取り扱いに関するお問合せ先:ベルクリニック
個人情報の取扱いについて